Η Humana, ένας από τους μεγαλύτερους παρόχους ασφάλισης υγείας της χώρας, φέρεται να χρησιμοποιεί ένα μοντέλο τεχνητής νοημοσύνης με ποσοστό σφάλματος 90% για να παρακάμψει την ιατρική κρίση των γιατρών και να αρνηθεί άδικα τη φροντίδα σε ηλικιωμένους στα σχέδια Medicare Advantage της εταιρείας.
Σύμφωνα με μια αγωγή που κατατέθηκε την Τρίτη, η χρήση του μοντέλου τεχνητής νοημοσύνης από την Humana συνιστά ένα «δόλιο σχέδιο» που αφήνει τους ηλικιωμένους δικαιούχους είτε με υπερβολικό ιατρικό χρέος είτε χωρίς την απαραίτητη φροντίδα που καλύπτεται από τα σχέδιά τους. Εν τω μεταξύ, το ασφαλιστικό μεγαθήριο καρπώνεται ένα «οικονομικό απροσδόκητο κέρδος».
Η μήνυση, που κατατέθηκε στο Περιφερειακό Δικαστήριο των ΗΠΑ στο δυτικό Κεντάκι, διευθύνεται από δύο άτομα που είχαν μια πολιτική Humana Medicare Advantage Plan και είπαν ότι κακώς τους αρνήθηκαν την απαραίτητη και κάλυψη περίθαλψης, βλάπτοντας την υγεία και τα οικονομικά τους. Η μήνυση ζητά το καθεστώς ομαδικής δράσης για άγνωστο αριθμό άλλων δικαιούχων σε εθνικό επίπεδο που μπορεί να βρίσκονται σε παρόμοιες καταστάσεις. Η Humana παρέχει σχέδια Medicare Advantage για 5,1 εκατομμύρια ανθρώπους στις ΗΠΑ.
Είναι η δεύτερη αγωγή που στοχεύει στη χρήση του εργαλείου τεχνητής νοημοσύνης nH Predict από έναν ασφαλιστή, το οποίο αναπτύχθηκε από τη NaviHealth για να προβλέψει πόσο καιρό οι ασθενείς θα χρειάζονται φροντίδα μετά από έναν ιατρικό τραυματισμό, ασθένεια ή συμβάν. Τον Νοέμβριο, τα κτήματα δύο θανόντων ατόμων άσκησε μήνυση κατά της UnitedHealth—η μεγαλύτερη εταιρεία ασφάλισης υγείας στις ΗΠΑ—για την φερόμενη χρήση της nH Predict για άδικη άρνηση περίθαλψης.
Η Humana δεν απάντησε στο αίτημα του Ars για σχόλιο για αυτήν την ιστορία. Η United Health είπε προηγουμένως ότι «η αγωγή δεν έχει καμία αξία και θα υπερασπιστούμε τους εαυτούς μας σθεναρά».
μοντέλο AI
Και στις δύο περιπτώσεις, οι ενάγοντες ισχυρίζονται ότι οι ασφαλιστές χρησιμοποιούν το ελαττωματικό μοντέλο για να προσδιορίσουν την ακριβή ημερομηνία για να διακόψουν τυφλά και παράνομα τις πληρωμές για μετα-οξεία περίθαλψη που καλύπτεται από τα σχέδια Medicare—όπως παραμονή σε εξειδικευμένες νοσηλευτικές εγκαταστάσεις και κέντρα αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών. Το μοντέλο που λειτουργεί με τεχνητή νοημοσύνη έρχεται με αυτές τις ημερομηνίες συγκρίνοντας τη διάγνωση, την ηλικία, την κατάσταση διαβίωσης και τη φυσική λειτουργία ενός ασθενούς με παρόμοιους ασθενείς σε μια βάση δεδομένων 6 εκατομμυρίων ασθενών. Με τη σειρά του, το μοντέλο κάνει μια πρόβλεψη για τις ιατρικές ανάγκες του ασθενούς, τη διάρκεια παραμονής και την ημερομηνία εξιτηρίου.
Όμως, οι ενάγοντες υποστηρίζουν ότι το μοντέλο δεν λαμβάνει υπόψη το σύνολο των περιστάσεων κάθε ασθενούς, τις συστάσεις των γιατρών τους και τις πραγματικές καταστάσεις του ασθενούς. Και ισχυρίζονται ότι οι προβλέψεις είναι δρακόντειες και άκαμπτες. Για παράδειγμα, στο πλαίσιο των προγραμμάτων Medicare Advantage, οι ασθενείς που έχουν τριήμερη παραμονή στο νοσοκομείο δικαιούνται συνήθως έως και 100 ημέρες καλυμμένης φροντίδας σε οίκο ευγηρίας. Αλλά με το nH Predict σε χρήση, οι ασθενείς σπάνια μένουν σε οίκο ευγηρίας για περισσότερες από 14 ημέρες πριν ξεκινήσουν οι αρνήσεις αξιώσεων.
Αν και λίγοι άνθρωποι προσφεύγουν σε αρνήσεις κάλυψης γενικά, από αυτούς που έχουν κάνει έφεση για αρνήσεις που βασίζονται στην τεχνητή νοημοσύνη, πάνω από το 90 τοις εκατό έχουν αντιστραφεί την άρνηση, λένε οι αγωγές.
Ωστόσο, οι ασφαλιστές συνεχίζουν να χρησιμοποιούν το μοντέλο και οι υπάλληλοι της NaviHealth λαμβάνουν οδηγίες να ακολουθούν πιστά τις προβλέψεις που βασίζονται στην τεχνητή νοημοσύνη, διατηρώντας τη διάρκεια της μετα-οξείας περίθαλψης εντός 1 τοις εκατό των ημερών που υπολογίζονται από την nH Predict. Οι υπάλληλοι της NaviHealth που αποτυγχάνουν να το κάνουν αντιμετωπίζουν πειθαρχία και απολύσεις. «Οι τράπεζες Humana για τις μειωμένες συνθήκες των ασθενών, την έλλειψη γνώσης και την έλλειψη πόρων για να ασκήσουν έφεση κατά των λανθασμένων αποφάσεων που βασίζονται σε τεχνητή νοημοσύνη», υποστηρίζει η μήνυση που κατατέθηκε την Τρίτη.
Υποθέσεις του ενάγοντος
Ένας από τους ενάγοντες στην αγωγή της Τρίτης είναι η JoAnne Barrows από τη Μινεσότα. Στις 23 Νοεμβρίου 2021, η Μπάροους, τότε 86 ετών, εισήχθη σε νοσοκομείο αφού έπεσε στο σπίτι και έσπασε το πόδι της. Οι γιατροί έβαλαν το πόδι της σε γύψο και εξέδωσαν εντολή να μην βάλει βάρος σε αυτό για έξι εβδομάδες. Στις 26 Νοεμβρίου, μεταφέρθηκε σε κέντρο αποκατάστασης για την ανάρρωσή της για έξι εβδομάδες. Όμως, μετά από μόλις δύο εβδομάδες, άρχισαν οι αρνήσεις κάλυψης της Humana. Η Barrows και η οικογένειά της άσκησαν έφεση στις αρνήσεις, αλλά η Humana αρνήθηκε τις εκκλήσεις, δηλώνοντας ότι η Barrows ήταν κατάλληλη να επιστρέψει στο σπίτι της παρά το γεγονός ότι ήταν κλινήρης και χρησιμοποιούσε καθετήρα.
Η οικογένειά της δεν είχε άλλη επιλογή από το να πληρώσει από την τσέπη της. Προσπάθησαν να τη μεταφέρουν σε μια λιγότερο δαπανηρή εγκατάσταση, αλλά έλαβε κατώτερης ποιότητας φροντίδα εκεί και η υγεία της επιδεινώθηκε περαιτέρω. Λόγω της κακής ποιότητας περίθαλψης, η οικογένεια αποφάσισε να μετακομίσει στο σπίτι της στις 22 Δεκεμβρίου, παρόλο που δεν μπορούσε ακόμα να χρησιμοποιήσει το τραυματισμένο πόδι της, να πάει μόνη της στην τουαλέτα και να είχε ακόμα καθετήρα.
Η άλλη ενάγουσα είναι η Susan Hagood από τη Βόρεια Καρολίνα. Στις 10 Σεπτεμβρίου 2022, ο Hagood εισήχθη σε νοσοκομείο με ουρολοίμωξη, σηψαιμία και λοίμωξη της σπονδυλικής στήλης. Έμεινε στο νοσοκομείο μέχρι τις 26 Οκτωβρίου, οπότε και μεταφέρθηκε σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα. Μετά τη μεταφορά της, είχε έντεκα διαγνώσεις εξιτήριο, όπως σήψη, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, πέτρες στα νεφρά, ναυτία και έμετος, ουρολοίμωξη, πρήξιμο στη σπονδυλική στήλη και νωτιαίο απόστημα. Στο νοσηλευτικό ίδρυμα πονούσε υπερβολικά και έπαιρνε τη μέγιστη επιτρεπόμενη δόση του παυσίπονου οξυκωδόνη. Εμφάνισε επίσης πνευμονία.
Στις 28 Νοεμβρίου, επέστρεψε στο νοσοκομείο για ένα ραντεβού, οπότε η αρτηριακή της πίεση εκτοξεύτηκε και την έστειλαν στα επείγοντα. Εκεί οι γιατροί διαπίστωσαν ότι η κατάστασή της είχε επιδεινωθεί σημαντικά.
Εν τω μεταξύ, μια μέρα νωρίτερα, στις 27 Νοεμβρίου, η Humana αποφάσισε ότι θα αρνηθεί την κάλυψη μέρους της παραμονής της στο εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα, αρνούμενη να πληρώσει από τις 14 Νοεμβρίου έως τις 28 Νοεμβρίου. Η Humana είπε ότι η Χάγκουντ δεν χρειαζόταν πλέον το επίπεδο φροντίδας της εγκατάστασης υπό τον όρο και ότι θα πρέπει να πάρει εξιτήριο στο σπίτι. Η οικογένεια πλήρωσε 24.000 δολάρια από την τσέπη της για τη φροντίδα της, και μέχρι σήμερα, ο Χάγκουντ παραμένει σε ένα εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα.
Συνολικά, οι ασθενείς ισχυρίζονται ότι η Humana και η UnitedHealth γνωρίζουν ότι το nH Predict είναι “πολύ ανακριβές”, αλλά το χρησιμοποιούν ούτως ή άλλως για να αποφύγουν να πληρώσουν για καλυμμένη φροντίδα και να αποκομίσουν περισσότερα κέρδη. Οι αρνήσεις είναι «συστηματικές, παράνομες, κακόβουλες και καταπιεστικές».
Η μήνυση κατά της Humana ισχυρίζεται την παραβίαση της σύμβασης, τις άδικες συναλλαγές, τον αδικαιολόγητο πλουτισμό και τις κακοπιστίες ασφαλιστικές παραβιάσεις σε πολλές πολιτείες. Ζητά αποζημίωση για οικονομικές απώλειες και συναισθηματική ταλαιπωρία, απογοήτευση ή/και αποκατάσταση, και να απαγορεύσει στην Humana να χρησιμοποιεί το μοντέλο που βασίζεται στην τεχνητή νοημοσύνη για να αρνηθεί αξιώσεις.